Приложение 5. Протокол ультразвукового исследования во 2/3 триместре беременности (19-21 / 30-34 недели)

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополь
от 19.08.2016 г. N 1085

                         Протокол

                 ультразвукового исследования

    во 2/3 триместре беременности (19-21 / 30-34 недели)

N: ____________                        дата: ___________

Ф.И.О.: __________________________________ Возраст: _________

Первый день последней менструации _____ срок беременности ____

нед _______ дня(ей)

Имеется _______ плод(ы) в уголовном;  тазовом; поперечном

предлежании

Сердцебиение плода:  есть;  нет;  ритмичное;  аритмичное

___ уд./мин

Фетометрия:

Бипариетальный р-р __ мм

Лобно-затылочный р-р __ мм

Окружность головы мм Окружность живота __ мм

Длина бедренной кости __ мм

Размеры плода:  пропорциональны и соответствуют ___ нед.;

 непропорциональны и не позволяют судить о сроке

беременности

Предполагаемая масса плода: ___ грамм

Анатомия плода:  норма /Замечания  норма /Замечания

Кости свода черепа _______ Позвоночник ________

Боковые желудочки ________ Легкие _____________

Большая цистерна _________ 4-камерный срез сердца ____________

Мозжечок _________________ Срез через 3 сосуда ______________

Полость прозр. пер-ки ____ Желудок ___________________

Борозды, извилины ___________ Кишечник _____________

Профиль, носовая кость _______ Целостность передней брюшной

стенки

Глазницы _____________________ Мочевой пузырь _______________

Носогубный треугольник ________ Почки ______________________

Конечности:

верхние __________________ Гениталии _________________

нижние _______________

Плацента, пуповина, околоплодные воды, шейка матки:

Плацента расположена:  по передней;  задней стенке матки;

 больше справа;  слева;  в дне; на ____ см выше внутреннего

 зева;  перекрывает внутренний зев

Толщина плаценты:  нормальная;  увеличена до __ мм;

 уменьшена до __ мм

Структура плаценты  однородная;  не однородная

Стадия развития плаценты  соответствует;  не соответствует

сроку беременности

Количество околоплодных вод:  нормальное;  многоводие;

 маловодие;  отсутствуют

Индекс амниотической жидкости __ мм, при норме от / до __ мм

Пуповина имеет __ сосуда; Шейка матки: __ мм; внутр. зев:

 закрыт;  открыт;

 "V" - образная форма внутреннего зева

Врожденные пороки развития:  не обнаружены;  обнаружены

Особенности строения плода: _________________________________

Особенности строения матки, придатков: ______________________

Визуализация плода:  удовлетворительная;  затруднена,

вследствие _________________________________________________

 Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней _________________

____________________________________________________________

Рекомендовано:

Ф.И.О. врача:                                      Подпись: