Приложение 3. Стандартный талон-направление в кабинет ПД

Приложение 3
Утверждено
приказом Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 19.08.2016 г. N 1085

Стандартный талон-направление в кабинет ПД Данные о пациентке (заполняются в женской консультации только печатными буквами)

штрих-код

ФИО беременной:

Дата рождения:

Контактный тел.:

число / месяц / год

Адрес проживания:

Район:

Нас. пункт

Страховая компания:

N страхового полиса:

Леч. учрежд.:

Город:

ФИО врача:

Конт.тел. врача:

Анамнез:

Этническая группа:

белая;

черная;

азиатка;

восточная Азия;

смешанная

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка:

трисомия 21;

трисомия 18;

трисомия 13

Кол-во родов:

Курение:

нет

да

нет сведений

Сахарный диабет:

отсутствует;

тип 1;

тип 2

Зачатие:

естественное;

стимуляция овуляции без ЭКО;

ЭКО;

инсеминация спермой мужа;

инсеминация донорская;

GIFT;

ICSI

если ЭКО, то укажите:

обычное

замороженная яйцеклетка (возраст матери при

заморозке

лет)

донорская яйцеклетка;

донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/

эмбриона

лет)

    Данные об обследовании (заполняются в кабинете ПД)

УЗИ: Дата:

Врач УЗД (ФИО):

FMF ID

Многоплодная беременность:

да

нет

Кол-во плодов:

Хориальность:

монохориальная;

дихориальная.

Амниальность:

моноамниальная;

диамниальная.

Плод 1

Плод 2

КТР:

мм

КТР:

мм

ЧСС:

уд./мин

ЧСС:

уд./мин

ТВП:

мм

ТВП:

мм

Пульсац. индекс венозного протока:

Пульсац. индекс венозного протока:

Носовые кости:

Носовые кости:

опред-ся (N)

опред-ся (N);

аплазия/гипоплазия

аплазия/гипоплазия

Трикуспидальный клапан:

Трикуспидальный клапан:

норма

реверс

норма

реверс

Эхо-маркеры патологии:

Эхо-маркеры патологии:

Биохимический скрининг:

Дата взятия крови:

Печать кабинета ПД

ФИО и подпись медсестры:

Вес пациентки (кг):

Примечание: Талон из кабинета ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с взятым в процедурном кабинете образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД