Приложение 2. Заявление о предоставлении в 2017 г. единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, прибывшему на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа

Приложение 2
к Порядку предоставления
в 2017 году единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам, прибывшим на работу в
сельский населенный пункт, либо
рабочий поселок, либо поселок
городского типа

                                 Министру здравоохранения Республики

                                 Крым

                                 ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 от________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего по адресу:____________

                                 __________________________________,

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 __________________________________,

                                 тел._______________________________

Заявление

о предоставлении в 2017 году единовременной компенсационной

выплаты медицинскому работнику, прибывшему на работу

в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок,

либо поселок городского типа

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в

размере_____________(__________) рублей в соответствии с пунктом 3

части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года

N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской

Федерации".

Приложения:

1. Копия паспорта.

2. Копия трудового договора с учреждением здравоохранения.

3. Справка с места работы о нахождении медицинского работника в

трудовых правоотношениях с медицинской организацией.

4. Копия трудовой книжки.

5. Копия диплома об окончании образовательного учреждения

профессионального образования с приложением.

6. Копия документа об окончании интернатуры или ординатуры по

специальности или иной документ, подтверждающий период обучения

в интернатуре или ординатуре (для лиц с высшим профессиональным

образованием).

7. Копия сертификата специалиста.

8. Реквизиты лицевого счета (заверенные кредитной организацией).

9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом

органе физического лица по месту жительства на территории Российской

Федерации.

10. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования.

11. Согласие на обработку персональных данных. Достоверность

указанных в заявлении документов подтверждаю.

Дата                                                         Подпись