Приложение N 2. Анкета-заявление для исполнения социально-правовых запросов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение
граждан, органов государственной власти,
местного самоуправления, организаций
и общественных объединений на основе
архивных документов архивного фонда
Российской Федерации и других архивных
документов. Выдача архивных справок,
выписок, копий архивных документов,
находящихся на хранении в архивном отделе
(муниципальном архиве) администрации
Белогорского района Республики Крым"

                       Анкета-заявление

           для исполнения социально-правовых запросов

Фамилия, имя, отчество заявителя
дата рождения
Домашний адрес; адрес, по которому должна быть выслана справка (при необходимости)
Телефон
Содержание обращении
Наименование предприятия, по которому запрашивается справка, должность -		Периоды работы:
		принят(а):	уволен(а):
1.
2.
3.
Содержание запрашиваемой справки (нужное подчеркнуть, пункт "3 - справка о заработной плате" указать за какой период)		1) о стаже 2) о заработной плате 3) о реорганизации предприятия 4) 5)
Для женщин
Смена фамилии, дата
Даты рождения детей, период нахождения в отпуске по уходу за ребенком
Справка необходима для (нужное подчеркнуть):		начисления пенсии, перерасчета пенсии, начисления пенсии по инвалидности, выхода на льготную пенсию, пенсии по потери кормильца, восстановления трудовой книжки, для центра занятости

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия документа, подтверждающая личность гражданина.

2. Копия доверенности.

3. Копию трудовой книжки

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Примечание:

Согласен на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".________________________

_________________________________________________________

Дата обращения_________________ Подпись _________________

Принял ________________________ _________________________

       (дата приема заиления)    (подпись специалиста)

Заместитель главы администрации

А.П. Пирогов