Приложение N 2. Информированное добровольное согласие пациента на ПВТ

Приложение N 2
к Порядку организации обеспечения
больных вирусными гепатитами В и С
противовирусными лекарственными
препаратами при оказании
амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи

         Информированное добровольное согласие пациента на ПВТ

Я,__________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

Получила(а) информацию о характере моего заболевания, особенностях

его течения, диагностики и лечения.

Ознакомлен(а) с планом ведения ПВТ, схемой лечения и назначенными

лекарственными препаратами __________________________________________

                                          (название)

Получил(а) разъяснения о характере, цели, длительности лечения и

возможных нежелательных последствиях (побочных реакциях) при его

проведении и использовании указанных лекарственных препаратов (далее

- ЛП), о необходимости соблюдения определенных лечащим врачом доз ЛП,

кратности приема введения, режима, графика контрольных лабораторных

и инструментальных исследований и посещений врача.

Обязуюсь:

- немедленно уведомлять лечащего врача о каком-либо ухудшении

самочувствия и других изменениях в состоянии здоровья в процессе

лечения;

- строго соблюдать фиксированные дни осмотра врача и выполнять

назначенные лабораторные и инструментальные исследования;

- строго соблюдать схему лечения - кратность приема таблеток и ЛП,

даты введения препаратов интерферона;

- в случае возникновения обстоятельств, препятствующих явки к врачу

в назначенный день, заранее предупреждать врача и согласовывать дату

переноса приема, в том числе для непрерывности обеспечения ЛС ПВТ;

- соблюдать требования по хранению термолабильных ЛС с учетом

предусмотренных требований;

- соблюдать разъясненные мне правила введения препарата интерферона

(в случае самостоятельного введения);

- в случае госпитализации в стационар, временного отсутствия по

месту жительства, информировать заблаговременно лечащего врача (в

том числе для непрерывности обеспечения ЛС ПВТ) . Обеспечивать

условия хранения ЛС при их транспортировке в соответствии с

утвержденными требованиями;

- не передавать лекарственные препараты другому лицу.

Я проинформирован(на): что невыполнение рекомендаций лечащего врача,

графика контрольного осмотра, лабораторных и инструментальных

исследований, режима, хранения и приема лекарственных препаратов,

бесконтрольное самолечение могут вызвать непредсказуемые осложнения

и последствия, послужить основанием для прекращения лечения

препаратами ______________  _______________________________________

- что приобретение термоконтейнеров и хладоэлементов для обеспечения

условий транспортировки и хранения ЛС, препаратов интерферона, по

льготным рецептам не обеспечивается за счет средств бюджета и ОМС и

согласен приобретать их самостоятельно.

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы, которые меня

интересуют и касаются моего состояния здоровья, течения заболевания

и тактики лечения и его результатов, получил (а) на них полные

ответы.

Я даю согласие на внесение моих персональных данных в локальную

информационную систему, которая ведется учреждением здравоохранения,

в том числе данных о состоянии моего здоровья, поставленных мне

диагнозов, назначенного мне лечения и их динамики, и внесении моих

данных в региональный реестр больных с хроническими заболеваниями

печени вирусного генеза (гепатит, цирроз)

Я согласен (а) на использование и обработку моих персональных данных

при условии соблюдения их защиты в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Пациент

Ф.И.О.

Подпись __________________  ____ Дата ____________

Лечащий врач

Ф.И.О.

Подпись __________________  ____ Дата ____________