Приложение N 4. Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Республики Крым

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 30.03.2017 г. N 561

Форма
Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Республики Крым
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской организации:
2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест осуществления
медицинской деятельности:
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр юридических лиц:
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты медицинской
организации:
5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации:
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации на основании части 4 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724):
Руководитель МО
	(Подпись)				(ФИО)
М.П.