Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на учет и
выдаче путевки в учреждения
социального обслуживания -
психоневрологические интернаты

                         В территориальный орган Министерства

                         труда и социальной защиты Республики Крым в

                         _______________ муниципальном районе

                        (городском округе)

                        от (Ф.И.О. гражданина полностью), паспорт

                        <*> N _____________, выдан _________________

                        зарегистрированный(ая) по адресу:___________

                        проживающий(ая) по адресу:__________________

                        ____________________________________________

                             Заявление

Прошу принять ______________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, помещаемого на социальное

                    обслуживание, полностью)

дата рождения: число ____ месяц _______ год _______ паспорт N _____,

выдан ______________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

группа инвалидности ________________________________________________

на _______________ социальное обслуживание в _______________________

(постоянное, временное)

____________________________________________________________________

      (тип государственного стационарного учреждения

              социального обслуживания)

в связи с нуждаемостью в посторонней помощи вследствие утраты

возможности самостоятельно удовлетворять основные жизненные

потребности.

С положением о порядке и условиях предоставления гражданам пожилого

возраста и инвалидам социального обслуживания в государственных

стационарных учреждениях социального обслуживания Республики Крым

ознакомлен(а). При получении путевки на стационарное социальное

обслуживание согласен(на) на заключение договора на условиях:

- бесплатного социального обслуживания с предоставлением социальных

услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством

социальных услуг;

- платного социального обслуживания с предоставлением социальных

услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством

социальных услуг.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество экземпляров
2
3
4
5

Достоверность представленных сведений, а также подлинность

документов подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку,

в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам

в системе информационного обмена своих персональных данных и

персональных данных, указанных в настоящем Заявлении

____________________   _______________________

(Ф.И.О. подопечного)    (подпись заявителя)

Заявитель:

________________________________"____"_____________20_ г.

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

1 Паспортные данные проверил, заявление зарегистрировал

"___" __________ 20___ г. под N __________.

Специалист территориального органа министерства:

_____ _______________________"__"________ 20__ г.

(должность, Ф.И.О. полностью) (подпись)

Руководитель территориального органа министерства:

_____________________________"__ 20__ г.

(должность, Ф.И.О. полностью) (подпись)

<*> - Заполняется в случае, сети заявителем на предоставление

государственной услуги выступает законный представитель получателя

государственной услуги.