Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по постановке на учет и
выдаче путевки в учреждения
социального обслуживания -
психоневрологические интернаты

                         В территориальный орган Министерства

                         труда и социальной защиты Республики Крым в

                         _______________ муниципальном районе

                        (городском округе)

                        от (Ф.И.О. гражданина полностью), паспорт

                        <*> N _____________, выдан _________________

                        зарегистрированный(ая) по адресу:___________

                        проживающий(ая) по адресу:__________________

                        ____________________________________________

                             Заявление

Прошу принять ______________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, помещаемого на социальное

                    обслуживание, полностью)

дата рождения: число ____ месяц _______ год _______ паспорт N _____,

выдан ______________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

группа инвалидности ________________________________________________

на _______________ социальное обслуживание в _______________________

(постоянное, временное)

____________________________________________________________________

      (тип государственного стационарного учреждения

              социального обслуживания)

в связи с нуждаемостью в посторонней помощи вследствие утраты

возможности самостоятельно удовлетворять основные жизненные

потребности.

С положением о порядке и условиях предоставления гражданам пожилого

возраста и инвалидам социального обслуживания в государственных

стационарных учреждениях социального обслуживания Республики Крым

ознакомлен(а). При получении путевки на стационарное социальное

обслуживание согласен(на) на заключение договора на условиях:

- бесплатного социального обслуживания с предоставлением социальных

услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством

социальных услуг;

- платного социального обслуживания с предоставлением социальных

услуг в соответствии с Перечнем гарантированных государством

социальных услуг.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество экземпляров
2
3
4
5

Достов