Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Администрации
города Симферополя
Республики Крым
от 09 июня" N 1775

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие граждан на
учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                              Главе администрации города Симферополя

                              Бахареву Г.С.

                              от гражданина (ки) ___________________

                                                     (фамилия)

                              ______________________________________

                                          (имя ,отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту

                              жительства по адресу: ________________

                              ______________________________________

                                (почтовый индекс,населенный пункт,

                              ______________________________________

                               улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              номера телефонов: домашнего __________,

                              мобильного ___________________________

                         Заявление

    о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении

                      (по категориям)

1. Прошу принять меня / мою семью на учет в качестве

нуждающего(ей)ся в жилом помещении по договору социального найма

составом семьи __________________ человек с отнесением к

категории ______________________________________________,

в целях обеспечения жильем за счет средств Федерального бюджета ,

в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи)даю (даём)

согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных,

необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных органов

государственной власти и органов государственной власти Республики

Крым, органов местного самоуправления, организаций всех форм

собственности, а также на обработку и использование моих (наших)

персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных

частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих

при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной

статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку

документов.

Я обязуюсь ежегодно предоставлять справку по Ф-9 о составе семьи

и регистрации. В течение месяца сообщать сведения о всех изменениях

в составе семьи и месте проживания.

Ни я, ни члены моей семьи, проживающие со мной, собственного

движимого и недвижимого имущества не имеем (имеем). (нужное

подчеркнуть)

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями в последние

5 лет я и члены моей семьи не совершали (совершали) _______________

___________________________________________________________________

                       (если совершали, указать какие)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

                                              Подписи

                                  заявителя и всех дееспособных

                                           членов его семьи

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

                     (Ф.И.О.) _________________________________

"___" __________________ г.

Документы принял

Ф.И.О. должностного лица

управления жилищной политики __________________________________

"__________"час.______ мин.

Первый заместитель главы администрации города Симферополя

А.Д. Овдиенко

Начальник управления жилищной политики администрации города Симферополя

Е.И. Пронина