Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту

                               Главе администрации города Алушты

                               Республики Крым

                               _________________________________

                                          (И.О. Фамилия)

                               от_______________________________

                                      (Фамилия Имя Отчество)

                               _________________________________

                            Адрес места жительства (пребывания):

                               индекс___________________________

                               _________________________________

                               _________________________________

                               контактный телефон_______________

                               Заявление

Прошу Вас предоставить информацию_______________________________

                                     (запрашиваемая информации)

об объекте культурного наследия

________________________________________________________________

          (указать наименование объекта культурного наследия)

расположенном  на  территории  муниципального  образования

городской округ Алушта Республики Крым по адресу:

_______________________________________________

           (место нахождения)

Запрашиваемая информация об объекте культурного наследия:

- сведения о наименовании объекта культурного наследия;

- сведения о времени возникновения или дате создания объекта

культурного наследия, дате основных изменений (перестроек)

данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического

события;

- сведения о местонахождении объекта культурного наследия;

- сведения о категории историко-культурного значения объекта

культурного наследия;

- сведения о виде объекта культурного наследия;

- сведения о границах территории объекта культурного наследия;

- фотографическое изображение объекта культурного наследия;

- описание объекта культурного наследия;

- номер и дата принятия решения органа государственной власти о

постановке на учет объекта культурного наследия;

- номер и дата принятия решения органа государственной власти о

включении объекта культурного наследия в единый реестр объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

Российской Федерации.

_______________  _________________  ___________________________

     (дата)       (личная подпись)         (И.О. Фамилия)