Приложение 1. Добровольное информирование согласие обучающегося, достигшего возраста 15 лет на участие в профилактическом медицинском осмотре, направленном на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 1
к Порядку проведения
профилактических
медицинских осмотров

                                                           Руководителю

                                       ________________________________

                                        (наименование образовательной

                                                 организации)

                                       адрес:__________________________

                                       от _____________________________

                                              (Ф.И.О. обучающегося)

                                       класс (группа):________________,

                                       контактный телефон:____________,

                 Добровольное информирование согласие

               обучающегося, достигшего возраста 15 лет

                     на участие в профилактическом

              медицинском осмотре, направленном на раннее

          выявление немедицинского потребления наркотических

                   средств и психотропных веществ

Я, _______________________________________(ФИО обучающегося полностью),

паспортные данные ______________________________________________(серия,

номер, дата и место выдачи паспорта), "___"________ ____ года рождения,

проживаю___ по адресу _________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается фактический адрес проживания обучающегося),

даю свое добровольное согласие на участие в профилактическом медицинском

осмотре в 20__-20__ учебном году.

   О целях, процедуре  и  последствиях  профилактического  медицинского

осмотра, направленного на раннее выявление  немедицинского  потребления

наркотических средств и психотропных веществ в известность поставлен(а).

   Мне даны полные  и  всесторонние  разъяснения  о  порядке  и  этапах

проведения профилактического медицинского осмотра обучающихся.

   Я информирован(а) о  месте,  условиях  проведения  профилактического

медицинского осмотра.

   О   конфиденциальности   проведения  профилактического  медицинского

осмотра   осведомлен(а),   с   Порядком   проведения   профилактических

медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных  организациях  и

профессиональных образовательных организациях в целях раннего выявления

незаконного потребления наркотических средств и  психотропных  веществ,

утвержденного   Приказом   Минздрава   России   от   06.10.2014  N 581н

ознакомлен(а).

__________________________/___________________________________/

          Подпись                     Расшифровка

Дата

                                                         Приложение 3