Приложение 2. Добровольное информирование согласие родителя (законного представителя) обучающегося, не достигшего возраста 15 лет на участие в профилактическом медицинском осмотре, направленном на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 2
к Порядку проведения
профилактических
медицинских осмотров

                                                           Руководителю

                                       ________________________________

                                           (наименование организации

                                                  здравоохранения)

                                       от _____________________________

                                           (Ф.И.О. родителя, законного

                                                  представителя)

                                       ________________________________

                                              (Ф.И.О. обучающегося)

                                       ________________________________

                                      (наименование общеобразовательной

                                       организации, в которой обучается)

                                       домашний адрес:________________,

                                       контактный телефон:_____________

                 Добровольное информирование согласие

           родителя (законного представителя) обучающегося,

              не достигшего возраста 15 лет на участие в

        профилактическом медицинском осмотре, направленном на

      раннее выявление немедицинского потребления наркотических

                  средств и психотропных веществ

Я,___________________________________(ФИО полностью), паспортные данные

родителя (законного представителя)_____________________________________

_______________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи паспорта), являюсь родителем(законным

представителем)________________________________________________________

(Ф.И.О. обучающегося) "____"________ ____ года рождения, проживающ__ по

адресу ________________________________________________________________

(указывается фактический адрес проживания обучающегося),

даю  свое  добровольное   согласие   на   участие   моего   ребенка    в

профилактическом медицинском осмотре в 20___-20___ учебном году.

О целях, процедуре  и  последствиях  профилактического  медицинского

осмотра, направленного на раннее выявление  немедицинского  потребления

наркотических средств и психотропных веществ в известность поставлен(а).

   Мне даны полные  и  всесторонние  разъяснения  о  порядке  и  этапах

проведения профилактического медицинского осмотра обучающихся.

   Я информирован(а) о  месте,  условиях  проведения  профилактического

медицинского осмотра.

   О   конфиденциальности   проведения  профилактического  медицинского

осмотра   осведомлен(а),   с   Порядком   проведения   профилактических

медицинских осмотров обучающихся в общеобразовательных  организациях  и

профессиональных образовательных организациях в целях раннего выявления

незаконного потребления наркотических средств и  психотропных  веществ,

утвержденного   Приказом   Минздрава   России   от   06.10.2014  N 581н

ознакомлен(а).

__________________________/___________________________________/

          Подпись                     Расшифровка

Дата