Приложение 3. Лист-карта профилактического осмотра

Приложение 3
к Порядку проведения
профилактических
медицинских осмотров

             Лист-карта профилактического осмотра N____

                  Дата осмотра "__"_____ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

________________________________________________________________________

Год рождения ___________________________________________________________

Наименование образовательного учреждения _______________________________

________________________________________________________________________

2. Причина обращения ___________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Жалобы ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Наркологический анамнез

Злоупотребление алкоголем /не/отрицает, потребление наркотиков

/не/отрицает, /не/контактен, /не/ориентирован

5. Объективный статус

Состояние удовлетворительное

Кожные покровы: чистые, пигментированные,  наличие  следов  внутривенных

инъекций, рубцовые изменения в области проекции вен

Акроцианоз (да, нет) Пульс __________ АД __________ мм рт. ст.

Тоны сердца ритмичные, ясные          Дыхание везикулярное

Живот __________________________________________________________________

6. Неврологический статус

Признаки поражения ЦНС отсутствуют

Размер зрачков соответствует освещению

Реакция зрачков на свет (живая, вялая)

Координация и статика /не/нарушена

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Заключение __________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Рекомендовано _______________________________________________________

Подпись врача-нарколога ________________________________________________