Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к Положению "О порядке субсидирования
процентных ставок по кредитам (займам),
привлеченным субъектами малого и среднего
предпринимательства на пополнение оборотных
средств за счет средств бюджета муниципального
образования городской округ Ялта Республики Крым

                                           Директору Муниципального

                                           Фонда поддержки

                                           предпринимательства города

                                           Ялты

                                           __________________________

Рег. N________________                     __________________________

от "__"_______ 20__ г.                     __________________________

                                           __________________________

                              Заявление

                     о предоставлении субсидии

________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

в лице _________________________________________________________________

(ФИО руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

просит предоставить субсидию на  возмещение  части  расходов  по  уплате

процентов  по  привлеченному  кредиту (займу)  на  пополнение  оборотных

средств по кредитному договору N __________ от ________________________,

заключенному с _________________________________________________________

                           (наименование организации)

на срок с "___"_________ 20__ г. по "___"_________ 20__ г.

                  (срок кредитного договора)

на сумму ________________________________________________________ рублей

                          (сумма кредитного договора)

Срок субсидирования: с "___"_________ 20__ г. по "___"_________ 20__ г.

Плановая сумма субсидии _________________________________________ рублей

Сумма и период, в течение которых перечислялась  субсидия  по  указанным

кредитным договорам, тыс. рублей

________________________________________________________________________

Средняя численность работников за два предшествующих календарных года

(для вновь созданных со дня их государственной регистрации)(за 20_ год -

______ чел., за 20_ год - _______ чел.).

(Средняя   численность   работников   предприятия   за  календарный  год

определяется с учетом всех  его  работников,  в  том  числе  работников,

работающих по гражданско-правовым договорам или  по  совместительству  с

учетом   реально  отработанного  времени,  работников  представительств,

филиалов и других обособленных подразделений указанных предприятий).

   Выручка от реализации товаров (работ,  услуг)  без  учета  налога  на

добавленную стоимость за два предшествующих календарных года  (для вновь

созданных со дня их государственной регистрации) (за 20_ год - _________

тыс. рублей, за 20_ год - ___________ тыс. рублей).

   Суммарная доля участия  Российской  Федерации,  субъектов  Российской

Федерации,   муниципальных  образований,  иностранных  юридических  лиц,

иностранных граждан, общественных и религиозных организаций(объединений),

благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом

фонде) (процентов)_________________.

   Суммарная   доля   участия,   принадлежащая   одному  или  нескольким

юридическим   лицам,   не   являющимся   субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (процентов)_______.

   Настоящим заявлением подтверждаем, что в соответствии  с

Федеральным законом   от  24.07.2007  N 209-ФЗ  "О  развитии   малого

 и   среднего предпринимательства в Российской Федерации"

________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

является субъектом ____________________ предпринимательства;

                  (малого или среднего)

не является участником соглашения о разделе продукции;

не имеет просроченной задолженности по денежным обязательствам перед

областным бюджетом;

не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,  а  также

добычу и реализацию полезных ископаемых;

соответствует   требованиям,   предусмотренным   Положению   о   порядке

предоставления субсидий на возмещение части расходов по уплате процентов

по   кредитам  (займам),   привлеченным  субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства на реализацию инвестиционных проектов;  в  отношении

организации  процедуры  реорганизации,  ликвидации  или  банкротства  не

проводятся.

   В дополнение представляем следующую информацию:

   1. Адрес (местонахождение):

Почтовый индекс
Муниципальное образование
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
ОГРН (ОГРНИП)
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

    /---------------------------------------\

р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \---------------------------------------/

Банк получателя субсидии _______________________________________________

    /-----------------\

БИК | | | | | | | | | |

    \-----------------/

    /---------------------------------------\

К/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \---------------------------------------/

4. Сведения о видах экономической деятельности:

Тип сведений	Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности	Наименование Общероссийского классификатора видов экономической деятельности
1	2	3

Должность руководителя организации

(индивидуальный предприниматель)   _____________________ ФИО

                                         (подпись)

Дата

М.П.