Приложение N 2. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан

Приложение N 2

                                Заявление

                о включении в реестр пострадавших граждан

в __________________________________________________________________

               (наименование контролирующего органа

                  субъекта Российской Федерации)

Прошу включить в реестр пострадавших граждан

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность/Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия, данные документа, удостоверяющего

личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

___________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _________________________________________

Объект долевого строительства: ____________________________________

                              адрес (почтовый и (или) строительный),

____________________________________________________________________

                    (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: ____________________________________________

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора

уступки (в случае уступки права требования по договору участия в

долевом строительстве) _____________________________________________

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения

денежных средств в счет цены договора участия в долевом

строительстве и (или) договора уступки (в случае уступки права

требования по договору участия в долевом строительстве)

____________________________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что

под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие

(операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

Ф.И.О. заявителя (представителя)______________ "__" _________20__ г.

                                (подпись)