Приложение N 3. Расписка в принятии документов к рассмотрению службы финансового надзора Республики Крым

Приложение N 3

                         Расписка

     в принятии документов к рассмотрению службы

        финансового надзора Республики Крым

Настоящим подтверждается, что "__" ____________20___ г.

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность/Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия, данные документа, удостоверяющего

личность

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:

___________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _________________________________________

Объект долевого строительства: ____________________________________

                              адрес (почтовый и (или) строительный),

___________________________________________________________________

(номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: ___________________________________________

представлены для включения в реестр пострадавших граждан

следующие документы:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

     Заявителю разъяснено, что при условии непредставления или

представления не в полном объеме, а равно представления заведомо

ложных и (или) недостоверных документов, предусмотренных пунктом 19

Административного регламента, утвержденного приказом Службы

финансового надзора Республики Крым от _________ 2017 г. N ______, в

соответствии с подпунктом 5 пункта 71 Административного регламента

заявитель не подлежит включению в реестр.

Должностное лицо

Службы финансового надзора Республики Крым

Ф.И.О. __________________ "__"____________20___ г.

              (подпись)

Расписку получил:

Ф.И.О. заявителя (представителя) ____________ "___"__________ 20__г.

                                    (подпись)