Приложение N 2. Заявление о согласовании границ охранных зон объекта электросетевого хозяйства

Приложение N 2
к Административному регламенту
Службы по экологическому и
технологическому надзору Республики Крым
по предоставлению государственной услуги
по согласованию границ охранных зон в
отношении объектов электросетевого хозяйства

                                         Начальнику

                                         Службы по экологическому

                                         и технологическому надзору

                                         Республики Крым

Исх. N от "__" _________201__г.          __________________________

                                                  Ф.И.О.

                             Заявление

            о согласовании границ охранных зон объекта

                     электросетевого хозяйства

___________________________________________________________________

          (полное, сокращенное и фирменное наименование,

___________________________________________________________________

   организационно-правовая форма в соответствии с учредительными

                          документами)

место нахождения___________________________________________________

                      (адрес в соответствии с документами о

                   государственной регистрации (учредительными

                                    документами))

___________________________________________________________________

(с указанием индекса, почтовый адрес, адрес фактического нахождения)

Основной государственный регистрационный номер

               /--------------------------------------------\

ОГРН (ОГРНИП)  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

               \--------------------------------------------/

Свидетельство серия __________________выдано "__"_________201__ г.

___________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

Идентификационный номер налогоплательщика

    /-----------------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------------/

Свидетельство серия __________________выдано "__"_________201__ г.

___________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

телефон ____________, факс ____________электронная почта___________

в лице ____________________________________________________________

действующего на основании__________________________________________

просит согласовать границы охранной зоны объекта электросетевого

хозяйства и выдать решение о согласовании указанных границ охранной

зоны

___________________________________________________________________

        (наименование объекта электросетевого хозяйства)

принадлежащего_____________________________________________________

            (наименование юр. лица, индивидуального предпринимателя)

на основании_______________________________________________________

           (документы, подтверждающие право собственности объектом

                          электросетевого хозяйства)

Объектом электросетевого хозяйства владеет ________________________

                                            (наименование юр. лица,

                                    индивидуального предпринимателя)

на основании_______________________________________________________

            (документы, подтверждающие законное основание владения

                    объектом электросетевого хозяйства)

Ответ просим направить по адресу: _________________________________

либо передать ___________, действующему по доверенности N _________

от "__" ____________ 201__г._______________________________________

Достоверность сведений в представленных документах подтверждаю.

Приложение: документы по описи на _________________________ листах.

______________________  ________________  _____________________

    (должность)          (подпись М.П.)    (фамилия, инициалы)