Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего старше 10-ти лет о согласии на изменение имени (фамилии), заявление пишется лично в присутствии специалиста отдела, который подтверждает подлинность подписи на заявлении

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение имени (фамилии)
несовершеннолетним, не достигшим
возраста 14-ти лет"

                                       Главе Администрации

                                       города Симферополя

                                       Республики Крым

                                       ____________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                       проживающего (-ей) по адресу:

                                       _____________________________

                                       ____________________________,

                                               (полный адрес)

                                       телефон:_____________________

                             Заявление.

Я согласен (не согласен) на изменение фамилии (имени) моему(-ей)

сыну (дочери)____________________________________________________

________________________________________________________________,

           Ф.И.О. несовершеннолетнего (-ей) полностью)

_________________________________ года рождения, на фамилию (имя)

_________________________________________________________________

в связи с тем, что_______________________________________________

_________________________________________________________________

        (указать причину изменения фамилии (имени) ребенка)

_________________________________________________________________

Права несовершеннолетнего (них) не ущемляются.

Даю согласие на работу с моими персональными данными

"___"__________20___г.         _______________

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина