Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки
или попечительства над
несовершеннолетними"

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" _______________20___г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование

__________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства

__________________________________________________________________

     (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

__________________________________________________________________

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование

__________________________________________________________________

Профессиональная деятельность

__________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                             телефона)

Жилая площадь, на которой проживает

__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет____кв. м., состоит из____комнат, размер каждой комнаты:

____кв. м.____кв. м., _____кв. м,____кв. м, на____этаже, в________

этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и пр.)

_________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное):

_________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий__________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_______________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

         общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_______________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

_______________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

_______________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации

формах

________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

_______________________________________

Подпись руководителя                      _____________________

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина