Приложение N 3. Заявление (согласие) в письменной форме ребенка, достигшего возраста 10 лет, на установлении отцовства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача согласия на установление отцовства".

                                    Главе администрации

                                    города Симферополя

                                    Республики Крым

                                    ____________________________,

                                          (Ф.И.О. полностью)

                                    _____________________________

                                           (дата рождения)

                                    проживающего (-ей) по адресу:

                                    _____________________________

                                    ____________________________,

                                            (полный адрес)

                                    телефон:_____________________

                              Заявление.

Я согласен (не согласен) на установление отцовства моим

биологическим отцом______________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, устанавливающего отцовство).

Даю согласие на работу с моими персональными данными

"___" ____________20___г.                     ___________________

                                                   (подпись)

Заместитель начальник департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина