Приложение N 3. Заявление о выдаче заключения о возможности быть усыновителями

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача заключения о
возможности быть усыновителем и
постановке на учет в качестве лиц,
желающих усыновить ребенка"

                                       Начальнику департамента по

                                       делам детей Администрации

                                       города Симферополя

                                       Республики Крым

                                       __________________________

                                       __________________________

                                       от________________________

                                        (ФИО заявителя полностью)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________

                                       __________________________

                                       паспорт:

                                       __________________________

                                       __________________________

                                          (серия, номер, кем

                                             и когда выданы)

                              Заявление

     о выдаче заключения о возможности быть усыновителями

Я, ____________________________________________________________

    (ФИО заявителя полностью, число, месяц, год рождения)

прошу выдать заключение возможности быть усыновителем и поставить

на соответствующий учет.

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне принять ребенка в свою семью.

Уголовному преследованию не подвергалась (-лся) судимости за

преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и

общественной нравственности, а также против общественной

безопасности не имею.

От обязанностей опекуна не отстранялась (-лся), отмена усыновления

в отношении меня не производилась, иных ограничений

гражданско-правового характера, препятствующих усыновлению нет.

Медицинских противопоказаний не имею.

Пожелания по ребенку (возраст, пол, внешность, национальность,

состояние здоровья):___________________________________________

_______________________________________________________________

Совместно со мной проживают:____________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся

в предоставленных мной документах.

Прилагаемые документы:

1.

2.

3.

Дата _____________201___г.

__________________________

                                       (ФИО, подпись заявителя)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина