Приложение 3. Выписка из медицинской документации учетной формы N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего"

Приложение 3
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 31.08.2017 N 920

Выписка
из медицинской документации учетной формы N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего"
(для предъявления в органы опеки и попечительства)

1. Фамилия, имя и отчество ребенка______________________________

________________________________________________________________

2. Дата рождения________________________________________________

3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной

ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения

родителей (нужное подчеркнуть).

4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном

учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью,

усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

5. Дата проведения диспансеризации:_____________________________

6. Результаты диспансеризации:

Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)

Состояние здоровья:

Практически здоров____________________________(код по МКБ)

Диагноз (код по МКБ):___________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

Требует диспансерного наблюдения да, нет (нужное подчеркнуть).

Наличие инвалидности:___________________________________________

7. Лечебные рекомендации:_______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ВМП_____________________________________________________________

медицинская реабилитация________________________________________

санаторно-курортное лечение_____________________________________

"___"_______________20____г.           Лечащий врач_____________

                                                              МП