Приложение 2. Направление на диспансеризацию

Приложение 2
Утверждено приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 31.08.2017 N 920

Направление на диспансеризацию

Дата выдачи направления________________________________________

1. ФИО_________________________________________________________

2. Дата рождения_______________________________________________

3. Адрес_______________________________________________________

4. Образовательное учреждение__________________________________

5. Осмотры врачами:

1) Невролог. Дата осмотра:________________

Жалобы _________________________________________________________

Объективно: ЧМН в норме. Сухожильные рефлексы живые, D=S.

Мышечный тонус в норме. Нервно-психическое развитие соответствует

возрасту.

В настоящее время патологии со стороны нервной системы нет.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:___________________________________________________

Врач_________________

Рекомендации:__________________________________________________

2) Офтальмолог. Дата осмотра:_________________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:___________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________

3) Хирург. Дата осмотра:______________

Жалобы:________________________________________________________

_______________________________________________________________

Общее состояние________________________________________________

Активность сохранена, снижена.

Правильного телосложения, удовлетворительного, пониженного,

повышенного питания.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, бледно-розовые,

бледные,__________________.

Слизистые розовые,_____________________________________________

Язык чистый, влажный, сухой, обложен___________________________

Живот не вздут_________________________________________________

Участвует в акте дыхания_______________________________________

Мягкий______________________безболезненный_____________________

Печень не увеличена____________________________________________

Селезенка не пальпируется______________________________________

Симптом поколачивания в проекции почек отрицателен_____________

Стул, диурез в норме.__________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:___________________________________________________

Врач:__________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

4) Оториноларинголог. Дата осмотра______________

Жалобы_________________________________________________________

Объективно: В носу отделяемого нет. Носовое дыхание свободное.

Небные миндалины без патологии. AD/AS- барабанные перепонки

серые, контуры четкие. Слух: шепотная речь AD/AS 6 м.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:___________________________________________________

Врач: _________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________

_______________________________________________________________

5) Гинеколог (девочки). Дата осмотра:__________________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:_______________

Рекомендации:__________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

5) Уролог (мальчики). Дата осмотра:_______________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:______________

Рекомендации:__________________________________________________

6) Ортопед. Дата осмотра:__________________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:_______________

Рекомендации:__________________________________________________

7) Психиатр. Дата осмотра:__________________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:_________________

Рекомендации:__________________________________________________

8) Стоматолог (с возраста 3 лет). Дата осмотра:________________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:______________

Рекомендации:__________________________________________________

9) Эндокринолог (с возраста 5 лет). Дата осмотра:______________

Жалобы:________________________________________________________

Объективно: ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:__________________

Рекомендации:__________________________________________________

6. Клинический анализ крови. Дата исследования:________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

7. Клинический анализ мочи. Дата исследования:_________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

8. Исследование уровня глюкозы в крови. Дата исследования:_____

_______________________________________________________________

9. Электрокардиография. Дата исследования:_____________________

Заключение:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Флюорография ( с 15 лет). Дата исследования:_______________

_______________________________________________________________

11. УЗИ органов брюшной полости (всем). Дата проведения:_______

Заключение:____________________________________________________

_______________________________________________________________

12. УЗИ щитовидной железы (с 7 лет). Дата проведения:__________

Заключение:____________________________________________________

_______________________________________________________________

13. УЗИ органов репродуктивной сферы (с 7 лет). Дата проведения:

_______________________________________________________________

Заключение:____________________________________________________

_______________________________________________________________

14. УЗИ сердца (всем). Дата проведения:________________________

Заключение:____________________________________________________

_______________________________________________________________

15. УЗИ тазобедренных суставов (только детям первого года жизни

в случае отсутствия сведений о проведении этого исследования в

истории развития ребенка).

Дата проведения:____________________

Заключение:____________________________________________________

_______________________________________________________________

16. Нейросонография (только детям первого года жизни в случае

отсутствия сведений о проведении этого исследования в истории

развития ребенка). Дата проведения:____________________________

Заключение:____________________________________________________

_______________________________________________________________

17. Педиатр. Дата осмотра:________________

Жалобы:________________________________________________________

_______________________________________________________________

Объективно:____________________________________________________

Общее состояние________________________________________________

Т= ____________________________________________________________

Кожные покровы чистые, обычной окраски, бледно-розовые, бледные,

______________________

Слизистые розовые,_____________________________________________

Зев____________________________________________________________

В легких дыхание_______________________________________________

ЧСС=__________ АД=_______________Тоны сердца___________________

Живот мягкий, безболезненный, доступный глубокой пальпации.

_______________________________________________________________

Печень_________________________________________________________

Селезенка______________________________________________________

Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные,

не спаяны с кожей и окружающими тканями, кожа над ними не

изменена.

_______________________________________________________________

Физиологические отправления не нарушены.

На "Д" учете не состоит/состоит________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

Шифр МКБ-10:_________________

Рекомендации:__________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________