Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета исполнительного органа государственной власти Республики Крым

Приложение 1
к Типовому положению
об общественном совете
при исполнительном органе
государственной власти
Республики Крым

                            Анкета

            кандидата в члены общественного совета

         исполнительного органа государственной власти

                       Республики Крым

1. ________________________               /------------\

          (фамилия)                       |   Место    |

   ________________________               |    для     |

            (имя)                         | фотографии |

   ________________________               |            |

          (отчество)                      |            |

                                          \------------/

2. _____ ________ _______ г.р. ______________________________

      (дата рождения)                 (место рождения)

3. __________________________________________________________

_____________________________________________________________

               (место фактического проживания)

_____________________________________________________________

          (номер телефона, адрес электронной почты)

4. __________________________________________________________

                        (гражданство)

5. __________________________________________________________

_____________________________________________________________

   (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,

           серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени,

учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах,

рабочих группах при государственных органах и органах

местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _________________________________________________________

    (награды, поощрения, а также дополнительная информация,

              которую кандидат желает сообщить о себе)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

11. В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю

соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного

совета исполнительного органа государственной власти

Республики Крым, и выражаю свое согласие войти в состав

общественного совета

12. Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений    ________________

                                               (подпись)

2) не являюсь лицом, замещающим

государственные должности

Российской Федерации,

должности федеральной

государственной гражданской службы,

государственные должности субъектов

Российской Федерации, должности

государственной гражданской службы

субъектов Российской Федерации,

должности муниципальной службы,

а также депутатом федерального,

регионального и муниципального уровней,      ________________

работающим на постоянной платной основе         (подпись)

3) отсутствие непогашенной                   ________________

или неснятой судимости                          (подпись)

4) отсутствие в отношение

меня решения суда о признании

недееспособным или ограниченно               ________________

дееспособным                                    (подпись)

5) отсутствие конфликта интересов            ________________

                                                (подпись)

"___" ________ _____ г.      __________   ___________________

  (дата заполнения)           (подпись)       (расшифровка)