Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством экологии
и природных ресурсов Республики
Крым государственной услуги по
выдаче разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ (за исключением
радиоактивных) в атмосферный воздух
стационарных источников, находящихся
на объектах хозяйственной и иной
деятельности, не подлежащих федеральному
государственному экологическому надзору

                             Заявление

        о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)

                   веществ в атмосферный воздух

            Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от _____________ N _________                Министру экологии и

                                                 природных ресурсов

                                                 Республики Крым

                                                 ___________________

                                                     (Ф.И.О.)

                           Заявление

          о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

                 веществ в атмосферный воздух

Наименование Заявителя _____________________________________________

                        (полное наименование юридического лица,

                        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                             и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории ____

____________________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический (почтовый) адрес _______________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) ___

____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН) ______________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________

ОКВЭД ______________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

Сведения о местонахождении отдельной (ых) производственной (ых)

площадки (ок):

____________________________________________________________________

   (перечень отдельных производственных площадок, по которым

   испрашивается разрешение на выбросы вредных (загрязняющих)

            веществ в атмосферный воздух)

Нормативы выбросов утверждены ______________________________________

                               (наименование органа, утвердившего

                                      нормативы выбросов)

от ________________ N ___________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной

пошлины ____________________________________________________________

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи

разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный

воздух:

1. _________________________________________________________________

                  (опись представляемых материалов)

2. _________________________________________________________________

______________________  ______________________  __________________

 (должность Заявителя)   (подпись Заявителя)   (расшифровка подписи)

М. П.

Ф.И.О., телефон ответственного исполнителя