Приложение 7. Удостоверение о захоронении на кладбище

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
(подзахоронение) на кладбищах города
Севастополя и выдача
удостоверения о захоронении"

       Подзахоронение

4. Ф.И.О. умершего __________

_____________________________

Степень родства при под

захоронении (в ограде)

_____________________________

Место регистрации умершего

_____________________________

Дата смерти _________________

Свидетельство о смерти ______

_____________________________

Регистрационный номер места

подзахоронения ______________

_____________________________           Удостоверение

Дата подзахоронения  ________      о захоронении на кладбище

5. Ф.И.О. умершего __________   _____________________________

_____________________________   _____________________________

Степень родства при            В месте захоронении N__ ряд __

подзахоронении (в ограде) ___         сектор ____ квартал ____

________________________________

Место регистрации умершего

_____________________________

Дата смерти _________________

Свидетельство о смерти ______

_____________________________

Регистрационный номер места

подзахоронения ______________

_____________________________

Дата подзахоронения _________

_____________________________

Примечание

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Выдано гр-ну (ке) ____________        Подзахоронение

_____________________________   1. Ф.И.О. умершего __________

_____________________________   _____________________________

                                Степень родства при

                                подзахоронении (в ограде)

Адрес _______________________   _____________________________

Паспорт _____________________   Место регистрации умершего

_____________________________   _____________________________

Документы, подтверждающие       Дата смерти _________________

родственные отношения _______   Свидетельство о смерти ______

_____________________________   _____________________________

         Захоронение            Регистрационный номер

Ф.И.О. умершего _____________   места подзахоронения ________

________________________________   _________________________________

Место регистрации умершего      Дата подзахоронения _________

_____________________________   2. Ф.И.О. умершего  _________

Дата смерти _________________   _____________________________

Свидетельство о смерти ______   Степень родства при

_____________________________   подзахоронении (в ограде)

Регистрационный номер места     _____________________________

подзахоронения ______________   Место регистрации умершего

_____________________________   _____________________________

Дата подзахоронения _________   Дата смерти _________________

                                   Свидетельство о смерти ______

                                   _________________________________

                                Регистрационный номер

                                места подзахоронения ________

                                _____________________________

                                Дата подзахоронения

                                _____________________________

                                3. Ф.И.О. умершего

                                _____________________________

                                Степень родства при

                                подзахоронении (в ограде)

                                _____________________________

                                Место регистрации умершего

                                _____________________________

                                Дата смерти _________________

                                Свидетельство о смерти ______

                                _____________________________

                                Регистрационный номер

                                места подзахоронения ________

_________ ______ ____________   _____________________________

(подпись) (ФИО)   (должность)   Дата подзахоронения _________

МП                            _ _____________________________