Приложение 6. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
(подзахоронение) на кладбищах города
Севастополя и выдача
удостоверения о захоронении"

                                              Директору Департамента

                                              городского хозяйства

                                              города Севастополя

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              (адрес, телефон, ФИО)

                               Заявление

                         о выдаче удостоверения

     Прошу определить меня ответственным за место захоронение

N _____ ряд ______ сектор ______ квартал ______ на кладбище ________

____________________________________________________________________

где захоронен (ы):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя. отчество умершего)

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

и выдать удостоверение о захоронении на мое имя в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                               (укачать причину)

Прилагаю копии документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Другие родственники на перерегистрацию удостоверения о

захоронении на мое имя претензий не имеют. Сведения, указанные в

заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Обязуюсь содержать

место погребения в ухоженном виде.

"___" ___________ 20___г. _____________________/____________________

                          Подпись    (Ф.И.О.. для юридических лиц -

                                             должность)