Приложение N 2. Заявление О назначении ежемесячной денежной помощи лицу, проживающему вместе с инвалидом I или II группы вследствие психического расстройства, по уходу за ним

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной помощи
лицу, проживающему вместе с
инвалидом I или II группы вследствие
психического расстройства, по уходу за ним

____________________________________________________________________

     (наименование органа труда и социальной защиты населения)

                         Заявление

        О назначении ежемесячной денежной помощи лицу,

  проживающему вместе с инвалидом I или II группы вследствие

       психического расстройства, по уходу за ним

Гр.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Число _____ месяц._____________ год рождения ______________

Паспорт серии _________ номер ____________ дата выдачи _____________

Кем выдан __________________________________________________________

Адрес места жительства, регистрации (места проживания)

____________________________________________________________________

    почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

Страховое свидетельство (СНИЛС) ____________________________________

     Прошу назначить ежемесячную денежную помощь лицу, проживающему

с инвалидом I или II группы вследствие психического расстройства,

по уходу за ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Назначенную помощь прошу перечислять в банк ________________________

на счёт N __________________________________________________________

или через почтовое отделение N______________________________________

Контактный телефон: ___________________________

1. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить органу труда и социальной

защиты населения об изменении представленных для назначения

ежемесячной денежной помощи лицу, проживающему вместе с инвалидом

I или II группы вследствие психического расстройства, по уходу за

ним данных (перемена места жительства, изменения в составе семьи

в связи со смертью или изменение места жительства инвалида I или II

группы вследствие психического расстройства, нахождение на полном

государственном обеспечении или стационарном лечении в течение

полного календарного месяца и др.).

2. Я поставлен(а) в известность о том, что орган труда и социальной

защиты населения имеет право проверить достоверность представленных

мною сведений.

3. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах

либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне

выплаченную сумму ежемесячной денежной помощи в полном объеме.

Подпись заявителя _______________________

4. Перечень принятых документов:

N	Наименование документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя _________________ Дата ______________ 20___г.

Принято ______________ 20_____ г. Регистрационный номер

_________________________

Подпись специалиста органа труда и социальной защиты населения:

________________

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста