Приложение N 3. Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия (категория историко-культурного значения и наименование объекта культурного наследия, или наименование выявленного объекта культурного наследия)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                               Форма

                                  Акт

       приемки выполненных работ по сохранению объекта

    культурного наследия (категория историко-культурного

 значения и наименование объекта культурного наследия, или

   наименование выявленного объекта культурного наследия)

     1. Категория историко-культурного значения и наименование

объекта культурного наследия, включенного в единый государственный

реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного

наследия (далее - объект культурного наследия):

2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                   (Республика, область, район)

                                   (город)

        /----------------------------------\  /---\     /------\

 улица  |                                  |  |   |корп.|      |

        \----------------------------------/  \---/     \------/

Собственник или иной законный владелец

объекта культурного наследия     _________________________________

                                (полное наименование организации

                                с указанием организационно-правовой

                              формы или Ф.И.О. для физического лица)

____________________________________________________________________

Заказчик (государственный заказчик):  ______________________________

                                    (полное наименование организации

                                 с указанием организационно-правовой

                              формы или Ф.И.О. для физического лица)

Подрядчик(и):                         ______________________________

                                    (полное наименование организации

                                 с указанием организационно-правовой

                              формы или Ф.И.О. для физического лица)

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов

культурного наследия:

               N лицензии)               (дата выдачи лицензии)

Разрешение на проведение работ:  __________________________________

                                      (дата и N выдачи разрешения)

Наименование Управления (полное): _________________________________

                                              (наименование)

Договор (контракт):               _________________________________

                                          (дата и номер)

Срок окончания работ на

основании разрешения:             _______________ __________________

Научное руководство:              __________________________________

                                    (должность, наименование

                                      организации, Ф.И.О.)

                                  __________________________________

                                   (документ (приказ), дата и N)

Авторский надзор:                 __________________________________

                                  (полное наименование организации с

                                  __________________________________

                                  указанием организационно-правовой

                                               формы)

                                  __________________________________

                                    (договор (приказ), дата и N)

                                  __________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.

                                      ответственного (ых)

                                      представителя (ей))

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов

культурного наследия:

               N лицензии)               (дата выдачи лицензии)

Технический надзор:               __________________________________

                                  (полное наименование организации с

                                  __________________________________

                                  указанием организационно-правовой

                                               формы)

                                  __________________________________

                                    (договор (приказ), дата и N)

                                  __________________________________

                                      (должность, Ф.И.О.

                                      ответственного (ых)

                                      представителя (ей))

Участники приемки работ:

Собственник или иной законный

владелец объекта культурного

наследия либо лицо, выступающее

заказчиком работ по сохранению

данного объекта культурного наследия: ______________________________

                                    (должность, наименование

                                     организации, Ф.И.О. (для

                                     физического лица - Ф.И.О.))

Представитель(и) Управления:          ______________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

Научный руководитель:                 ______________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

Представитель(и) лица,

осуществляющего авторский надзор:     ______________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

Представитель(и) лица,

осуществляющего технический надзор:   ______________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

Представитель(и) иных организаций:    ______________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

         I. Осуществили осмотр выполненных работ на объекте

                        культурного наследия:

     (категория историко-культурного значения и наименование

                 объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                  (Республика, область, район)

                               (город)

        /----------------------------------\  /---\     /------\

 улица  |                                  |  |   |корп.|      |

        \----------------------------------/  \---/     \------/

1. Общая характеристика объекта культурного наследия: (1)

____________________________________________________________________

2. Проведены работы по сохранению объекта культурного наследия: (2)

____________________________________________________________________

          III. В ходе Приемки работ установлено:

     Указанные в пункте 2 раздела I работы по сохранению объекта

культурного наследия выполнены в полном объеме в соответствии с

требованиями, установленными статьей 45 Федерального закона

от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия

(памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации",

и отчетной документации о выполнении работ по сохранению объекта

культурного наследия, на основании задания на проведение указанных

работ, разрешения на проведение указанных работ, а также

согласованной проектной документации на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия.

Проектная документация:          __________________________________

                                   (указывается наименование

                                       проектной документации)

Проектная документация

разработана                         ________________________________

                                   (полное наименование организации,

                          с указанием организационно-правовой формы)

на основании                       _________________________________

                                    (указывается дата и N задания

                                         на проведение работ)

Согласована                        _________________________________

                                   (наименование органа, дата и N

                                      согласования документации)

Разрешение на проведение работ

выдано:                            _________________________________

                                     (наименование органа охраны,

                                      дата и N выдачи разрешения,

                                          срок окончания)

Отчетная документация, включая

научный отчет о выполненных

работах:                           _________________________________

                                         (наименование отчетной

                                    документации, дата утверждения)

                Решение о приемке работ:

Принять работы, представленные к сдаче на объекте культурного

наследия:

     (Категория историко-культурного значения и наименование

                  объекта культурного наследия)

выполненные на основании выданного разрешения на проведение работ

по сохранению объекта культурного наследия в установленные сроки

и с надлежащим качеством и в соответствии с требованиями,

установленными статьей 45 Федерального закона от 25 июня 2002 г.

N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и

культуры) народов Российской Федерации", и отчетной документации

о выполнении работ по сохранению объекта культурного наследия.

Собственник или иной законный

владелец объекта культурного

наследия либо лицо, выступающее

заказчиком работ по сохранению

данного объекта культурного наследия:

______________________  ________________   ___________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

Представитель(и) органа охраны

объектов культурного наследия:

______________________  ________________   ___________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

Научный руководитель:

______________________  ________________   ___________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

Представитель(и) лица,

осуществляющего авторский надзор:

______________________  ________________   ___________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

Представитель(и) лица,

осуществляющего технический надзор:

______________________  ________________   ___________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

Представитель(и) иных организаций:

______________________  ________________   ___________________

     (должность)            (подпись)            (Ф.И.О.)

__________________________

(1) Указывается общая характеристика объекта культурного наследия

и техническое состояние до начала работ по сохранению

(допускается в виде приложения к настоящему акту).

(2) Указывается подробный перечень выполненных работ по

сохранению объекта культурного наследия (допускается в виде

приложения к настоящему акту).