Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Положению межведомственной
комиссии по переводу жилого
помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое
помещение, переустройству и(или)
перепланировке жилых и нежилых
помещений, о признании помещения
жилым помещением, жилого
помещения непригодным для
проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции на
территории муниципального
образования городской
округ Ялта Республики Крым

                                   Председателю межведомственной

                                   комиссии по переводу жилого

                                   помещения в нежилое помещение

                                   и нежилого помещения в жилое

                                   помещение, переустройству и

                                  (или) перепланировке жилых и

                                   нежилых помещений, о признании

                                   помещения жилым помещением,

                                   жилого помещения непригодным

                                   для проживания и многоквартирного

                                   дома аварийным и подлежащим

                                   сносу или реконструкции на

                                   территории муниципального

                                   образования городской округ

                                   Ялта Республики Крым

                                   от _____________________________

                                   ________________________________

                                   прож. __________________________

                                   ________________________________

                                   тел. ___________________________

                      Заявление

  о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

___________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

___________________________________________________________________

   собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

___________________________________________________________________

       собственников либо иных лиц не уполномочен в

       установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,

            номер, кем и когда выдан), место жительства, номер

            телефона: для представителя физического лица

            указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

            реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

            Для юридических лиц указываются: наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

            номер телефона, фамилия, имя. отчество лица,

            уполномоченного представлять интересы юридического лица,

            с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

            правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________

                                 (указывается полный адрес:

___________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

___________________________________________________________________

улица, дом. корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

___________________________________жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании _________________________________________________________

             (права собственности, договора найма,

              договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20_г.

по "__" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______

по ___________ часов в _______________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

     - обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного

им органа для проверки хода работ;

     - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от

"___" _____________ 20___ г. N: __________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

__________________________________________________________________

   на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

  (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________ на _____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,

если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на ______ листах(при необходимости);

6) иные документы:_________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _____________ 20__г. ______________  _________________

          (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка

                                         подписи заявителя)

"___" _____________ 20__г. ______________  _________________

          (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка

                                         подписи заявителя)

"___" _____________ 20__г. ______________  _________________

          (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка

                                         подписи заявителя)

"___" _____________ 20__г. ______________  _________________

          (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка

                                         подписи заявителя)