Приложение 3. Информационная карта о семейно-бытовых условиях жизни семьи (несовершеннолетнего)

Приложение 3
к Порядку формирования банка данных
о семьях и несовершеннолетних,
находящихся в социально опасном
положении, в Республике Крым

                   Информационная карта

о семейно-бытовых условиях жизни семьи (несовершеннолетнего)

  _________________________________________________________

                     (фамилия семьи)

Отец: ФИО _____________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения ______________________

Место работы, должность _______________________________________

_______________________________________________________________

Мать: ФИО _____________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения ______________________

Место работы, должность _______________________________________

_______________________________________________________________

Дети: ФИО _____________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения ______________________

Место обучения ________________________________________________

_______________________________________________________________

ФИО ___________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения ______________________

Место обучения ________________________________________________

_______________________________________________________________

ФИО ___________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения ______________________

Место обучения ________________________________________________

_______________________________________________________________

ФИО ___________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата рождения ______________________

Место обучения ________________________________________________

_______________________________________________________________

Адрес проживания: _____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________

Количество членов семьи ___________, в т.ч:

несовершеннолетних ________________

Условия проживания (квартира или дом; количество комнат,

общая жилая площадь, наличие коммунальных удобств, санитарное

состояние).

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Сведения о семье (признаки социально опасного положения):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Заключения специалистов о необходимости включения семьи

(несовершеннолетнего) в Банк данных:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Подписи специалистов:

_______________________________________________________ Ф.И.О.

_______________________________________________________ Ф.И.О.

_______________________________________________________ Ф.И.О.

"_____"______________ 20___ год