Приложение 1. Учетная карта семьи (несовершеннолетнего), находящейся (находящегося) в социально опасном положении

Приложение 1
к Порядку формирования банка данных
о семьях и несовершеннолетних,
находящихся в социально опасном
положении, в Республике Крым

                      Учетная карта семьи

         (несовершеннолетнего), находящейся (находящегося)

                 в социально опасном положении

1. Наименование органа (учреждения), выявившего семью

(несовершеннолетнего)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Дата выявления: "___" ___________ 20____ года

3. Основание: ________________________________________________

4. Признаки нахождения семьи в социально опасном положении

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

5. Сведения о семье:

5.1. Категория семьи (многодетная семья, одинокая мать/отец,

потерявшая кормильца, малообеспеченная семья, семья

несовершеннолетних родителей, семья беженцев, переселенцев

и т.д.) ______________________________________________________

5.2. Количество членов семьи ________________________________,

в т.ч. несовершеннолетних ____________________________________

5.3. Доход на одного члена семьи (со слов)____________________

______________________________________________________________

5.4. Источник дохода _________________________________________

______________________________________________________________

5.5. Место регистрации (по прописке) _________________________

______________________________________________________________

5.6. Место фактического проживания (адрес) ___________________

______________________________________________________________

5.7. Дополнительная информация _______________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

6. Сведения о родителях:

6.1. Мать: фамилия ______________________ имя ________________

отчество ________________________________

6.2. Место работы ____________________________________________

______________________________________________________________

6.3. Паспорт: серия _____ N ________ когда, кем выдан ________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

6.4. Отец: фамилия _____________________ имя _________________

отчество ________________________________

6.5. Место работы ____________________________________________

______________________________________________________________

6.6. Паспорт: серия _____ N ________ когда, кем выдан ________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

6.7. Законный представитель: фамилия _________________________

имя ____________________ отчество ____________________________

6.8. Место работы ____________________________________________

______________________________________________________________

6.9. Паспорт: серия _____ N ________ когда, кем выдан ________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

7. Сведения о несовершеннолетнем:

7.1. Ф.И.О. несовершеннолетнего ______________________________

______________________________________________________________

пол ______________________ возраст ___________________________

7.2. Дата рождения ___________________________________________

7.3. Место рождения __________________________________________

7.4. Место жительства ________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

7.5. Документ, удостоверяющий личность

вид _________________ серия ___________ номер ________________

дата выдачи __________________________________________________

8. Социальный статус несовершеннолетнего:

(оставшийся без попечения родителей; сирота; бродяжничающий;

отказавшийся жить в семье или учреждении для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей; проживающий в семье

и испытывающий насилие; не имеющий постоянного места жительства;

заблудившийся; брошенный родителями; не обучающийся

по медицинским показаниям) ___________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

8.1. Имеет инвалидность ______________________________________

8.2. Имеет хронические заболевания ___________________________

______________________________________________________________

8.3. Употребляет:

наркотические вещества _______________________________________

токсические вещества _________________________________________

алкогольные напитки __________________________________________

8.4. Обучение (воспитание) в образовательном учреждении

(наименование, класс) ________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

8.6. Состоит на учете в учреждениях

с ______________ по ______________________ состоял на учете в

_____________________________________________________________

*9. Перечень проведенных мероприятий, их итоги:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

*10. Отметка о снятии с учета

______________________________________________________________

______________________________________________________________

"______" __________ 20___ г.

___________________ _____________ ____________________________

   должность лица      (подпись)             (Ф.И.О.)

                                   оформившего направление

*п. 9, 10 заполняются по итогам реализованной индивидуальной

комплексной программы реабилитации семьи (несовершеннолетнего).