Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата / копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 11.04.2018 N 298

                                     В Департамент здравоохранения

                                           города Севастополя

                                    Полное наименование заявителя

Исх. N ___________________

от "__" __________________

                           Заявление

        о предоставлении дубликата/копии лицензии на 

     осуществление деятельности по обороту наркотических 

         средств, психотропных веществ и их прекурсоров, 

              культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

                (место нахождения юридического лица)

__________________________________________________________________

           (государственный регистрационный номер записи

                  о создании юридического лица)

__________________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат / копию лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

 и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

__________________________________________________________________

             (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии

__________________________________________________________________

Руководитель юридического лица  _____________      ________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

                                             М.П.

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается

государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового

кодекса Российской Федерации.