Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 11.04.2018 N 298

Регистрационный номер:_________________________  от_______________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                     В Департамент здравоохранения

                                            города Севастополя

                             Заявление

       о прекращении деятельности по обороту наркотических 

         средств и психотропных веществ и их прекурсоров, 

            культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N______________лицензии от "___"___________ 201___г.,

предоставленной____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
б,	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________________________ Бланк: серия___________ N __________ Адрес _____________________________ ___________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8,	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________________________ Бланк: серия___________ N __________
9.	Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

                         имени этого юридического лица)

"___"___________20___г.                                ______________

                                                          (Подпись)

                                                  М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту

наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или

направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с

уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по

обороту наркотических средств и психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее

чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения

 лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального

закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности").