Приложение N 2. Заявление-обязательство об установлении ежемесячной компенсационной выплаты неработающим трудоспособным лицам и неработающим лицам, достигшим пенсионного возраста, осуществляющим уход за инвалидом I, II, III группы, ребенком-инвалидом, престарелым и лицом, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсационных выплат

___________________________________________________________________

          наименование органа труда и социальной защиты

                   Заявление-обязательство

       об установлении ежемесячной компенсационной выплаты

     неработающим трудоспособным лицам и неработающим лицам,

        достигшим пенсионного возраста, осуществляющим уход

         за инвалидом I, II, III группы, ребенком-инвалидом,

       престарелым и лицом, нуждающимся по заключению лечебного

             учреждения в постоянном постороннем уходе

          (далее - ежемесячная компенсационная выплата)

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения

____________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

2. Статус лица, осуществляющего уход, имеющего право на получение

ежемесячной компенсационной выплаты: _______________________________

____________________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

  (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

    населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

5. Контактный номер телефона

____________________________________________________________________

   Прошу установить мне (произвести перерасчет):

   ежемесячную(ой) компенсационную(ой) выплату(ы) в соответствии с

частью первой статьи 5 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014

года N 36-ЗРК/2014 "Об особенностях установления мер социальной

защиты (поддержки) отдельным категориям граждан, проживающих на

территории Республики Крым" на уход за _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается статус и Ф.И.О. нетрудоспособного лица без сокращений)

Способ получения ежемесячной компенсационной выплаты отделение

почтовой связи Федерального государственного унитарного предприятия

"Почта Крыма"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (адрес, организация почтовой связи)

Кредитная организация

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование организации, в которую должна

       перечисляться ежемесячная компенсационная выплата)

БИК _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

N счета ___________________________________________

1. Перечень принятых документов:

N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

   Обязуюсь в течение 5 дней известить органы труда и социальной

защиты населения, осуществляющие ежемесячные компенсационные

выплаты, о наступлении обстоятельств, которые могут повлиять на

условия их назначения или прекращение их выплаты. В случае выявления

таких обстоятельств выплата компенсации прекращается со дня,

следующего за днем возникновения таких обстоятельств. В случае

получения излишних сумм ежемесячных компенсационных выплат

получатели должны возместить излишне выплаченные суммы.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июл