Приложение N 2. Заявление-обязательство об установлении ежемесячной компенсационной выплаты неработающим трудоспособным лицам и неработающим лицам, достигшим пенсионного возраста, осуществляющим уход за инвалидом I, II, III группы, ребенком-инвалидом, престарелым и лицом, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
компенсационных выплат

___________________________________________________________________

          наименование органа труда и социальной защиты

                   Заявление-обязательство

       об установлении ежемесячной компенсационной выплаты

     неработающим трудоспособным лицам и неработающим лицам,

        достигшим пенсионного возраста, осуществляющим уход

         за инвалидом I, II, III группы, ребенком-инвалидом,

       престарелым и лицом, нуждающимся по заключению лечебного

             учреждения в постоянном постороннем уходе

          (далее - ежемесячная компенсационная выплата)

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения

____________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

2. Статус лица, осуществляющего уход, имеющего право на получение

ежемесячной компенсационной выплаты: _______________________________

____________________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

  (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

    населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

5. Контактный номер телефона

____________________________________________________________________

   Прошу установить мне (произвести перерасчет):

   ежемесячную(ой) компенсационную(ой) выплату(ы) в соответствии с

частью первой статьи 5 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014

года N 36-ЗРК/2014 "Об особенностях установления мер социальной

защиты (поддержки) отдельным категориям граждан, проживающих на

территории Республики Крым" на уход за _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается статус и Ф.И.О. нетрудоспособного лица без сокращений)

Способ получения ежемесячной компенсационной выплаты отделение

почтовой связи Федерального государственного унитарного предприятия

"Почта Крыма"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (адрес, организация почтовой связи)

Кредитная организация

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование организации, в которую должна

       перечисляться ежемесячная компенсационная выплата)

БИК _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

N счета ___________________________________________

1. Перечень принятых документов:

N	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

   Обязуюсь в течение 5 дней известить органы труда и социальной

защиты населения, осуществляющие ежемесячные компенсационные

выплаты, о наступлении обстоятельств, которые могут повлиять на

условия их назначения или прекращение их выплаты. В случае выявления

таких обстоятельств выплата компенсации прекращается со дня,

следующего за днем возникновения таких обстоятельств. В случае

получения излишних сумм ежемесячных компенсационных выплат

получатели должны возместить излишне выплаченные суммы.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение) моих персональных данных, необходимых

для установления ежемесячной компенсационной выплаты.

   Согласие действует в течение года. В случае, если за один

месяц до истечения срока моего согласия на обработку

персональных данных от меня не последует письменного заявления

о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически

пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись заявителя  ____________________ дата ____________ 20 __ г.

Заявление и документы гр. ________________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

приняты на _________ л. _________  и зарегистрированы N __________

                        (дата)

Специалист, принявший документы __________________________________

                                   (фамилия, инициалы, подпись)

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             Линия отреза

                        Расписка-уведомление

Специалистом _____________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

приняты от гр. ___________________________________________________

                            (фамилия, инициалы)

Заявление регистрационный номер N ______ и документы на ___ л.

Дата приема документов _____. ____ .20 __, N журнала учета ______,

N записи ______________

Для справок: телефон ________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста ____________________________