Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных в Департаменте транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя

Приложение N 4

Утверждена приказом
Департамента транспорта и развития
дорожно-транспортной инфраструктуры
города Севастополя от 04.10.2017 N 296-о

Форма согласия
на обработку персональных данных в Департаменте транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя

Я, __________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________ паспорт

серии _________, номер ____________, выдан "__" ___________ _____ года

_____________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", от 27 июля 2004 года 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя (далее - оператор), зарегистрированного по адресу: г Севастополь, ул. Ленина, д. 2, на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной форме, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)), а также персональных данных супруги (супруга) и несовершеннолетних детей следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения);

- число, месяц, год. место рождения;

- сведения о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства);

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его. в том числе документа Украины;

- адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

- реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- идентификационный номер налогоплательщика;сведения о семейном положении, составе семьи, степени родства, фамилии, имена, отчества, латы рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей);

- сведения о местах рождения, местах работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

- близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя. отчество, с какого времени проживают за границей);

- сведения о трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую и иную деятельность);

- сведения об отношении к воинской обязанности, сведения по воинскому учету и реквизиты документов воинского учета (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц. подлежащих призыву па военную службу);

- сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

- сведения об ученой степени;

- сведения о владении иностранными языками, народов Российской Федерации, уровень владения;

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан) (и такой же паспорт - Украины);

- фотографии;

- сведения о прохождении гражданской службы (работы), в том числе: дата, основания поступления на гражданскую службу (работу) и назначения на должность гражданской службы, дата, основания назначения, перевода, перемещения на иную должность гражданской службы (работы), наименование замещаемых должностей гражданской службы с указанием структурных подразделений, размера денежного содержания (заработной платы), результатов аттестации на соответствие замещаемой должности гражданской службы, а также сведения о прежнем месте работы;

- сведения о пребывании за границей (когда, где. с какой целью);

- сведения о классном чине федеральной государственной гражданской службы Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены), а также категория и ранг, присвоенные в ходе нахождения на государственной службе в Украине;

- наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или её прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

- наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

- сведения о наличии или отсутствии судимости;

- сведения об оформленных допусках к государственной тайне;

- сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия (кем награждён и когда);

- сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации;

- сведения о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги(а) и несовершеннолетних детей, форма которой утверждена Указом Президента Российской Федерации от 23.06.2014 N 460.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью замещения должности государственной гражданской службы города Севастополя в Департаменте транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя, в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации и города Севастополя в сфере реализации полномочий, возложенных на оператора действующим законодательством.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства, при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием к обработка осуществляется лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Персональные данные, предоставляемые мной в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации и города Севастополя на оператора функций, полномочий и обязанностей.

"__" _______________ 20__ г.   _________________   /___________________/

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)