Приложение N 5. Форма согласия на обработку персональных данных в Департаменте транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя для выдачи разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории города Севастополя

Приложение N 5

Утверждена приказом
Департамента транспорта и развития
дорожно-транспортной инфраструктуры
города Севастополя от 04.10.2017 N 296-о

Форма согласия
на обработку персональных данных в Департаменте транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя для выдачи разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории города Севастополя

Я, __________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________ паспорт

серии _________, номер ____________, выдан "__" ___________ _____ года

_____________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя (далее - оператор), зарегистрированного по адресу: г. Севастополь, ул. Ленина, д. 2, на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной форме, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)), следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения);

- число, месяц, год, место рождения;

- сведения о гражданстве;

- вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его, в том числе документа Украины;

- адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания:

- номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

- реквизит страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;

- серия, номер свидетельства о регистрации транспортного средства, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью получения разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории города Севастополя, в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации и города Севастополя в сфере реализации полномочий, возложенных на оператора действующим законодательством.

Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства, при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

"__" _______________ 20__ г.   _________________   /___________________/

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)