Приложение N 3. Форма удостоверения о постановке на учет

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Ялты Республики Крым
от "29" июня 2016 г. N 2056-п

Администрация города Ялты       о том, что он (она)_______________

  Департамент социальной                       (фамилия, инициалы)

         политики

                                действительно состоит на социальном

Юридический адрес: г. Ялта,     учете как лицо,которое не имеет

ул. Московская, 45              постоянного места проживания

тел.:32 30 03, +79780095964

Удостоверение о взятии на учет   дата постановки на учет "_"___20_г.

          N ____ 

Фамилия ______________________   Удостоверение

                                 действительно до "_"__________20_г.

Имя __________________________

                                 Перерегистрирован(а)

Отчество _____________________   на срок с _______ до ____________

Дата рождения ________________

Место рождения _______________   Начальник Департамента

______________________________   социальной политики _____ _______

.Заполняется со слов заявителя/                     (ФИО) (подпись)

______________________________

  представленного документа         М.П.

_______________________________

(подчеркнуть /название, серия,

_______________________________

           номер)

фото