Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с осуществлением учреждением возмещения иногородним медицинским работникам расходов на наём жилого помещения

Приложение 2
к Порядку возмещения расходов
на наём жилого помещения
иногородним медицинским работникам

                                Заявка

                на финансовое обеспечение расходов,

           связанных с осуществлением учреждением возмещения

              иногородним медицинским работникам расходов

                      на наём жилого помещения

                                                              /-------\

                                                              | Коды  |

                                                              |-------|

                                                 Форма по КФД |0532022|

                                                              |-------|

                  На _____ квартал 201__ г.             Дата  |       |

                                                              |-------|

Наименование учреждения _____________________         по ОКПО |       |

                                                              |-------|

Наименование публично-                                        |       |

правового образования   _____________________  по ОКАТО(ОКТМО)|       |

                                                              |-------|

Кому:                                                         |       |

Наименование исполнительного                                  |       |

органа государственной                                        |       |

власти Республики Крым   ____________________     Глава по БК |       |

                                                              \-------/

Численность иногородних медицинских работников, чел.		Размер компенсации на одного иногороднего медицинского работника, тыс. руб.	Объем средств, необходимых на выплату компенсации, тыс. руб. (гр. 2 x гр. 3) x 3
состоящих в штате по основному месту работы	имеющих право на получение компенсации
1	2	3	4

Руководитель   ______________             ______________________

                  (подпись)                (расшифровка подписи)

                     МП.

Исполнитель _______________   __________   _____________________

             (должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

___________________________

(телефон, e-mail)

"___" ___________ 20___ г.