Приложение 3. Отчет о расходах, связанных с осуществлением учреждением возмещения иногородним медицинским работникам расходов на наём жилого помещения

Приложение 3
к Порядку возмещения расходов
на наём жилого помещения
иногородним медицинским работникам

                            Отчет

       о расходах, связанных с осуществлением учреждением

          возмещения иногородним медицинским работникам

               расходов на наём жилого помещения

                                                              /-------\

                                                              | Коды  |

                                                              |-------|

                                                 Форма по КФД |0532022|

                                                              |-------|

                  На _____ квартал 201__ г.             Дата  |       |

                                                              |-------|

Наименование учреждения _____________________         по ОКПО |       |

                                                              |-------|

Наименование публично-                                        |       |

правового образования   _____________________  по ОКАТО(ОКТМО)|       |

                                                              |-------|

Кому:             Министерство                                |       |

                 здравоохранения                              |       |

                 Республики Крым               Глава по БК    |       |

                                                              |-------|

Периодичность:                                                |       |

квартальная, годовая    _____________________                 |       |

                                                              |-------|

Единица измерения:                                            |       |

тыс. руб.               _____________________                 |  384  |

                                                              \-------/

Численность иногородних медицинских работников, чел.		Сумма полученных денежных средств		Сумма выплаченных иногородним медицинским работникам денежных средств
состоящих в штате по основному месту работы	имеющих право на получение компенсации	с начала года	в том числе за отчетный период	с начала года	в том числе за отчетный период
1	2	3	4	5	6

Руководитель   _____________      ____________________________

                 (подпись)             (расшифровка подписи)

                   МП.

Исполнитель  ______________   _________   _____________________

              (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

___________________________

       (телефон, e-mail)

"____" ___________ 20___ г.