Приложение 2

Приложение 5
к приказу Инспекции
по жилищному надзору
Республики Крым
от ___________ N _____

                                      Начальнику

                                      Инспекции по жилищному надзору

                                      Республики Крым

                          Заявление

         о предоставлении лицензии на осуществление

              предпринимательской деятельности

            по управлению многоквартирными домами

          (в связи с реорганизацией юридического лица в форме

              разделения или выделения из его состава одного или

                      нескольких юридических лиц)

    Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами в связи с

реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)

разделения

выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц

____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

       наименование (в том числе фирменное наименование)

                   соискателя лицензии)

     Организационно-правовая форма соискателя лицензии

____________________________________________________________________

     Место нахождения соискателя лицензии

____________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

     Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН)_______________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

        (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

   (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

        соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

   государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

    нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

     Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________

     Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

налоговом органе ___________________________________________________

____________________________________________________________________

    (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

     налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на

              налоговый учет соискателя лицензии)

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________

  (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой

информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о

своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию

информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса

Российской Федерации

________________________________________________________________

     (представляются в случае осуществления соискателем

   лицензии предпринимательской деятельности по управлению

   многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о

                предоставлении лицензии)

     Подтверждаю, что:

     - у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая

или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

     - в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована,

а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата

возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению

надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и

в отношении которых применено административное наказание в виде

дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых

аннулирована и (или) в отношении которых применено административное

наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о

должностном лице соискателя лицензии;

     - в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация

об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

     Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной

пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на

осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами ___________________________________________

___________________________________________________________________

     Номер телефона (факса) соискателя лицензии __________________

_______________________________________________

     Адрес электронной почты соискателя лицензии _________________

________________________________________________

     Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в

электронной форме: ______________________

                             (да/нет)

     Я, ___________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя

                            лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку,

передачу и использование моих персональных данных в целях проверки

соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3,

4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

________________________ _______________________ _________________

   (наименование должности     (подпись            (фамилия, имя,

     должностного лица       должностного лица        отчество

     соискателя лицензии) соискателя лицензии)      (при наличии)

                                                 должностного лица

                                               соискателя лицензии)