Приложение. Заявление на получения материальной помощи

Приложение
к Порядку Председателю комиссии
по предоставлению мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан МО городской округ Алушта

                            от ____________________________________

                            _______________________________________

                                  (ФИО гражданина, полностью)

                            паспорт _______________________________

                            _______________________________________

                                (вид документа, серия, номер,

                                    кем выдан, дата выдачи)

                            адрес _________________________________

                         (почтовый индекс, город, населенный пункт,

                        улица, дом, корпус, квартира, номер телефона)

                            _______________________________________

                                    (фактическое проживание)

                        Заявление

Прошу оказать материальную помощь _________________________________

___________________________________________________________________

                (как лицу соответствующей категории)

Статус, инвалидность (при наличии) _________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о работе: _________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование предприятия, должность)

Способ получения материальной помощи _______________________________

____________________________________________________________________

      (через предприятие почтовой связи либо перечислением

             на личный расчётный счёт лица)

Сведения о реквизитах счёта: _______________________________________

____________________________________________________________________

(наименование предприятия почтовой связи, кредитной организации,

                  номер расчётного счёта)

СНИЛС ______________________________________________________________

Состав семьи (дети, их место проживания): __________________________

____________________________________________________________________

Законный представитель: ____________________________________________

____________________________________________________________________

   (ФИО, полностью, адрес регистрации, фактического проживания,

   паспорт, документ, подтверждающий полномочия, номер телефона)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных о

себе в соответствии со ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

За предоставление недостоверной информации гражданин несёт

ответственность в соответствии с законодательством.

Гражданин (заявитель):

Дата: "____" ____________ 20___ года; Подпись: _____________________

Законный представитель:

Дата: "____" ____________ 20___ года; Подпись: _____________________

Заместитель главы администрации города Алушты Республики Крым

Г.В. Перепелица

Заведующий сектором охраны труда, реализации муниципальных программ по социальной поддержке отдельных категорий граждан

И.Н. Рязанова