Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 7
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              Севастополя

                            Заявление

             о предоставлении дубликата лицензии на

           осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N_______

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__"______20__г. N___серия______, номер бланка_______

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                 образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование лицензиата или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

  отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц или Единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

    случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

       соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

               государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                   учет соискателя лицензии)

В связи с____________________________________________________________

________________________________________________________________