Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 7
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              Севастополя

                            Заявление

             о предоставлении дубликата лицензии на

           осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N_______

к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__"______20__г. N___серия______, номер бланка_______

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                 образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование лицензиата или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

  отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц или Единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

    случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

       соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

               государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                   учет соискателя лицензии)

В связи с____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и

(или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление

  образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней

                         (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_____________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной за

предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной

деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины

_____________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

                                 ------------------------------------

Дата заполнения "___"________20___

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право      руководителя

  действовать от имени    действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)       лица, имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.