Приложение N 8. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 8
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              города Севастополя

                           Заявление

            о предоставлении копии лицензии (временной

      лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

/---\заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной

|   |лицензии) на осуществление образовательной деятельности от

\---/"__"______20__г. N________серия_________, номер бланка__________

         (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

               осуществление образовательной деятельности)

     и приложения (приложений) N________ к ней, выданной (выданного,

     выданных) отделом лицензирования, государственной аккредитации и

     подтверждения документов об образовании Управления надзора и

     контроля в сфере образования Департамента образования города

     Севастополя;

/---\заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)

|   |N________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление

\---/образовательной деятельности от "__"______20__г. N________

     серия_______, номер бланка______________________________________

                                  (указываются реквизиты лицензии

                               (временной лицензии) на осуществление

                                   образовательной деятельности)

     выданного (выданных) отделом лицензирования, государственной

     аккредитации и подтверждения документов об образовании Управления

     надзора и контроля в сфере образования Департамента образования

     города Севастополя;

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование лицензиата или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

   отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_____________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет

                                 ------------------------------------

Дата заполнения "___"________20___г.

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право      руководителя

  действовать от имени    действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)       лица, имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.