Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 9
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              города Севастополя

                            Заявление

      о прекращении осуществления образовательной деятельности

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата__________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление

образовательной деятельности от "__"______20__г. N________

серия_________, номер бланка__________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                 образовательной деятельности)

выданной   Департаментом образования города Севастополя

       --------------------------------------------------------------

            (указывается наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)_____________________

Дата заполнения "___"________20___г.

_______________________  _____________________  _____________________

(должность руководителя  (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право      руководителя

  действовать от имени    действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)       лица, имеющего право

                                                 действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.