Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг

Приложение N 2
к приказу Департамента
образования города Севастополя
от 21 июня 2018 г. N 669-П

                                              Департамент образования

                                              города Севастополя

                           Заявление

          о переоформлении лицензии на осуществление

            образовательной деятельности в связи с

           изменением перечня образовательных услуг

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной

деятельности от "__"______20__г. N___серия______, номер бланка_______

  (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                         деятельности)

с приложением N_______серия_______, номер бланка__________выданную

          Департаментом образования города Севастополя

---------------------------------------------------------------------

         (указывается наименование лицензирующего органа)

в связи с изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по

реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении

(приложениях) к лицензии на осуществление образовательной

деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной (образовательных) программы (программ), указанной

(указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление

образовательной деятельности.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование лицензиата или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

  отчество, дата и место рождения индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата

- указывается в соответствии с уставом

---------------------------------------------------------------------

Место нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                     деятельности лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) / номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый

государственный реестр юридических лиц или индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый

  государственный реестр юридических лиц или Единый государственный

   реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места

  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в

    случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

       соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый

                государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

 налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

                       учет соискателя лицензии)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям