Приложение 7. Бланк добровольного информированного согласия/отказа на пролонгирование беременности с пренатально установленными ВПР и ХА у плода

Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 01.08.2018 г. N 1440

                               Бланк

          добровольного информированного согласия/отказа

    на пролонгирование беременности с пренатально установленными

                          ВПР и ХА у плода

Я, ____________________________________________________________,

"____" _______________________ г.р., руководствуясь информацией,

предоставленной мне на заседании Специализированного пренатального

консилиума об установленном пренатальном диагнозе у моего будущего

ребенка, принимаю решение о досрочном прекращении/пролонгировании

данной беременности. Мне в понятной и доступной форме разъяснены

установленные/потенциальные причины, механизмы и сроки формирования

обнаруженных нарушений развития, прогноз для жизни, здоровья и

интеллектуального развития ребенка.

Удостоверяю, что текст моего информированного добровольного

согласия/отказа мною прочитан, назначение данного документа,

полученные разъяснения понятны и удовлетворяют меня в полной мере.

Подпись _________________

Дата ____________________