Приложение 3. Регистрационная генетическая карта (для беременных)

Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 8 августа 2018 г. N 1487

ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко"

Код формы по ОКУД _____________________ Код организации по ОКПО _________________

Адрес г. Симферополь, ул. Киевская, 69

Медицинская документация Утверждена приказом Республики Крым от _____________ N_______

Регистрационная генетическая карта (для беременных)

Фамилия, имя, отчество

Домашний адрес

Телефон

Кем направлен

Диагноз при направлении

Заключительный диагноз

Даты посещений

Расовая принадлежность:

Белая

Другая:

Акушерско-гинекологический анамнез: Дата последней менструации

Цикл регулярный: Длина цикла

дн

Цикл нерегулярный: Длина короткого цикла

дн

Характер: скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные

Начало половой жизни

В котором состоит браке

Перенесенные гинекологические заболевания:

Контрацепция

Сведения о беременностях

N п/п

В каком году

Чем закончилась беременность, осложнения беременности, родов и послеродового периода

Кол-во беременностей (вкл. текущую):

Количество родов:

Кол-во живых детей: <37 нед.

37 нед.

Неонатальная гибель плода <37 нед.

37 нед.

Внутриутробная гибель плода <15 нед.

Самопроизвольное прерывание в сроке 16-30 нед.

31-36 нед.

Цель посещения

- проведение комплекса ПД триместра __________________________________________

- УЗ МХА (из МКПД) _________________________________________________________

- подозрение на ВПР ________________________________________________________

- активный вызов по результатам комплекса ПД триместра _________________________

__________________________________________________________________________

Настоящая беременность

- Наступила самостоятельно

- Стимуляция овуляции без ЭКО

- Инсеминация спермой мужа

- Инсеминация спермой донора

- ЭКО

- собственная яйцеклетка

- Инъекция сперматозоида

- донорская яйцеклетка

в цитоплазму яйцеклетки

- замороженная яйцеклетка

дата забора яйцеклетки

дата периода эмбриона

дата рождения донора

или возраст на момент забора яйцеклетки

Проф. вредность:

Курение при настоящей беременности Да Нет Прекратила во время беременности

Течение настоящей беременности

Наличие кровянистых выделений

Вирусные инфекции

Лекарственная терапия

Анамнез: Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе Да Нет

Преэклампсия у пациентки в анамнезе Да Нет

Гипотрофия у новорожденного при предыдущей беременности Да Нет

Антифосфолипидный синдром Да Нет

Системная красная волчанка Да Нет

Сахарный диабет (инсулинозависимый) Да Нет

Хроническая гипертензия Да Нет

Синдром Дауна в анамнезе Да Нет

Синдром Дауна в родословной Да Нет

Синдром Эдвардса в анамнезе Да Нет

Синдром Патау в анамнезе Да Нет

Соматические заболевания:

Жалобы: Есть Нет

Данные объективного осмотра: Состояние удовлетворительное

Рост

Вес

АД лев

АД прав

Заключение по комплексу пренатальной диагностики 1 триместра:

Комплекс ПД 1 триместра завершен не завершен проведен МКПД

Комбинированный риск рождения ребенка с синдромом Дауна:

1: _____________________________________ низкий высокий

Инвазивная диагностика показана не показана

Дата ________________ Консультация по инвазивной диагностики

Гр. кр.

Пациентка информирована о:

Rh

- методах пренатальной диагностики _____________________________

Rw

- возможных осложнениях _____________________________________

ВИЧ

- наличии показаний __________________________________________

Геп. В

___________________________________________________________

Геп. С

- наличии противопоказаний ___________________________________

Нb

__________________________________________________________

Le

Согласие пациентки на инвазивную процедуру получено Да Нет Пациентка направлена на врачебную комиссию ___________________ на инвазивную диагностику _________________

ОАМ

Диагноз: Беременность _____________________ недель ______________________________

Рекомендуется:

Маршрутизация: