Приложение 2. Бланк пренатального медико-генетического консультирования семьи медико-генетического центра СП-Перинатальный центр ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко"

Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Крым
от 8 августа 2018 г. N 1487

                      Медико-генетический центр

          СП Перинатальный центр ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко"

                    г. Симферополь ул. Семашко, 8

                  Пренатальное медико-генетическое

                      консультирование семьи

Супруга ________________________________________________________________

                                                 19___ г.р. (______ лет)

Супруг _________________________________________________________________

                                                 19___ г.р. (______ лет)

                    Клинико-генетический анамнез:

/-\ - без значимых особенностей

\-/

/-\ - выявлены особенности:

\-/

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               Репродуктивный анализ настоящего брака:

/-\ - количество беременностей в настоящем браке

\-/

/-\ - количество здоровых детей

\-/

/-\ - мальчиков

\-/

/-\ - девочек

\-/

/-\ - замершие беременности, спонтанные аборты _________________________

\-/

/-\ - мед. аборты

\-/

/-\ - бесплодие первичное в течение /-\ лет

\-/                                 \-/

/-\ - бесплодие вторичное в течение /-\ лет

\-/                                 \-/

/-\ - применение ВРТ (ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ)

\-/

/-\ - наличие врожденной и наследственной патологии среди родственников

\-/   (_______________________________________________________________)

           Особенности течения настоящей беременности:

/-\ - без особенностей

\-/

/-\ - применение ВРТ (ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ)

\-/

/-\ - угроза прерывания в сроке ______ недель

\-/

/-\ - мутагенное воздействие __________________________________________

\-/

/-\ - тератогенное воздействие ________________________________________

\-/

/-\ - лекарственная терапия острых состояний __________________________

\-/

/-\ - лекарственная терапия хронических состояний

\-/   _________________________________________________________________

                  Данные пренатальных исследований:

/-\ - Риск хромосомной патологии плода по возрасту матери ________%

\-/

/-\ - УЗИ первого триместра (__/__/__) риск _________%

\-/

/-\ - многоплодная беременность _______________________________________

\-/

Срок беременности __________ недель, КТР _________ мм, ТВП __________мм

/-\ - увеличение ТВП (________ мм)

\-/

/-\ - отсутствие визуализации носовых костей

\-/

/-\ - резервный кровоток

\-/

/-\ - ВПР плода ________________________________________________________

\-/   __________________________________________________________________

/-\ - Биохимический скрининг 1 триместра:                   риск ______%

\-/

/-\ - РАРР-А ________ нг/мл ________ МоМ

\-/   /-\- ниже 0,5 МоМ

      \-/

/-\ - ХГЧ _______ нг/мл _________ МоМ

\-/   /-\- выше 1,5 МоМ

      \-/

/-\ - Биохимический скрининг II триместра:                  риск ______%

\-/

/-\ - АФП _______ нг/мл _________ МоМ

\-/   /-\- ниже 0,5 МоМ

      \-/

/-\ - ГЧ ________ нг/мл _________ МоМ

\-/   /-\- выше 1,5 МоМ

      \-/

/-\ - УЗИ второго триместра (__/__/__)                      риск ______%

\-/

Срок беременности __________ недель

/-\ - ВПР плода ________________________________________________________

\-/

/-\ - УЗМ плода ________________________________________________________

\-/

/-\ - Другие данные ____________________________________________________

\-/   __________________________________________________________________

Заключение: беременность __________ недель.

Общий риск ВПР и наследственных заболеваний плода ________%.

Риск хромосомной патологии плода

________% - низкий пограничный высокий._________________________________

Рекомендовано:

/-\ - дальнейшие плановые скрининговые исследования

\-/

/-\ - пренатальное кариотинирование плода

\-/

/-\ - исключение наиболее частых трисомий методом КФ-ПЦР

\-/

/-\ - определение пола плода по мед. Показаниям

\-/

/-\ - УЗИ II уровня в сроке _________ недель

\-/

/-\ - Молекулярно-генетическая диагностика ____________________________

\-/   _________________________________________________________________

____/____ 201__ г.                  Врач-генетик ______________________